狂犬病

    （Rabies,RAb）

    一、概述

    狂犬病(rabies)又名恐水症、疯狗病，是由狂犬病病毒(RAbV)引起的一种人兽共患的自然疫源性疾病。

    主要引发中枢神经系统致死性的感染，导致急性、渐进性、不可逆致死性脑脊髓炎，临床特征是神经兴奋和意识障碍，继之局部或全身麻痹而死亡。

    临床表现为恐水、怕风、流涎、狂躁、咽肌痉挛和进行性麻痹。

    特点是潜伏期长，病死率几乎100%，成为严重的公共卫生问题。

    二、病原学

    狂犬病病毒，属弹状病毒科。

    病毒外形呈弹状，一端钝圆，一端平凹，有囊膜。

    从患者和病兽体内所分离的病毒，称自然毒或街毒(streetvirus)，其特点是毒力强，但经多次通过兔脑后成为固定毒(fixed virus)毒力降低，可制作疫苗。

    狂犬病毒易被紫外线、甲醛、50%~70%乙醇、升汞(氯化汞)和季胺类化合物 (新洁尔灭)等灭活。

    其悬液经56c 30~60分钟或100c 2分钟即失去活力，对酚有高度抵抗力。

    在冰冻干燥下可保存数年。

    ·RAbV增殖周期

    病毒糖蛋白G通过结合宿主细胞表面受体通过网格蛋白(clathrin)介导的内吞作用进入细胞。

    ↓

    通过内吞体膜与病毒包膜的融合，病毒的RNp释放入细胞质。

    ↓

    通过顺序转录，病毒mRNA进加帽和加多聚A尾(腺苔)。

    ↓

    推测在N蛋白累积到一定浓度后开始转入复制阶段，互补基因组和病毒基因组被合成。

    ↓

    病毒合成的糖蛋白通过内质网-高尔基体转运系统(EScRt)转运到细胞膜，新合成的RNp和基质蛋白结合糖蛋白进行出芽。

    三、流行病学

    传染源：

    病犬，其次为猫，野生动物如狼、狐狸、食血蝙蝠、臭鼬和浣熊等。

    动物唾液中含有大量的病毒。

    隐性感染(无症状带毒)的犬、猫等兽类。

    1258只健康犬脑带毒阳性率为17.73%。

    909例狂犬病死亡者生前被外观健康犬咬伤致死17.82%。

    29例狂犬病死亡病例中有10例是被无症状犬咬

    伤后发病死亡的。

    传播途径：损伤的皮肤，粘膜

    传播方式：

    城市型，由未经免疫的犬、猫传播；

    森林型乃由臭鼬、狐狸、浣熊、狼及蝙蝠引起。

    易感人群：人对狂犬病普遍易感。

    影响发病的因素：

    1、咬伤部位：头、面、颈、手指等处

    2、创伤程度：创口深而大

    3、局部处理情况：迅速彻底清洗

    4、注射疫苗情况：及时、全程、足量注射

    四、临床症状

    ?人临床症状

    人：潜伏期长短不一，短的10日，长的达10余年，多数1~3个月。

    典型病例临床表现分为三期：

    前驱期、兴奋期、麻痹期

    1、前驱期：低热、倦怠、乏力、头痛、烦躁、恐惧、恶心、周身不适，对痛、声、风、光等刺激开始敏感，并有咽喉紧缩感。持续1～4日

    2、兴奋期：兴奋性增高，极度恐惧，精神失常、定向力障碍、幻觉持续1～3日

    3、麻痹期： 弛缓性瘫痪，反射消失，呼吸变慢及不整，神志不清，可迅速因呼吸麻痹和循环衰竭而死亡。

    约为6--18小时

    病程一般在6日以内

    ?犬临床症状

    犬：分狂暴型和麻痹型两种临床类型狂暴型。

    前驱期：

    1-2d，精神沉郁，常躲在暗处，异嗜喉头麻痹，吞咽时颈部伸展，反射机能亢进，望空扑咬，后躯软弱。

    兴奋期：2-4d，特殊的斜视和惶恐表情。高度兴奋，狂乱攻击，自咬四肢、尾及阴部。夹尾。

    麻痹期：1-2d，下颌下垂，舌脱出口外，流涎显着，后驱及四肢麻痹。

    麻痹型：以麻痹症状为主，兴奋期短或无，麻痹始于头部肌肉，吞咽困难，随后四肢麻痹，进而全身麻痹而死亡。病程5-6天。

    五、病理变化

    弥漫性脑脊髓膜炎：脑膜和脑实质出血，可见淋巴细胞浸润。

    内基小体：神经细胞质内的直径0.5-30μm的球形或椭圆形的嗜酸性包涵体，是病毒复制部位，主要成分是病毒抗原和某些细胞成分，病犬检出率66%-93%。

    胸椎和腰椎段脊髓的神经元退化和坏死。

    六、诊断

    (一)临床诊断：被咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断

    (二)实验室检查

    1.病毒分离：小鼠脑内接种；

    bhK-21;

    Neuro-2a小鼠脑神经瘤细胞培养。

    2.免疫学试验

    (1)荧光抗体检查法

    (2)酶联免疫技术

    (3)快速荧光抑制试验

    3.内基小体检查：

    死者脑组织印压涂片或作病理切片，用染色镜检及直接免疫荧光法检查内基小体，阳性率约70%～80%。

    七、防控

    (一)加强宣传教育和疫情监控

    国际：

    “qdV”，即检疫管理(quarantine)、消灭流浪犬(destruction of stray dogs)及免疫接种(vaccination)。

    我国：登记办证和强制疫苗接种。

    (二)控制传染源

    加强动物检疫，控制传染源。

    患病和可疑动物直接扑杀。

    不食用可疑动物。

    (三)预防接种

    对兽医、动物管理人员、猎手、野外工作者及可能接触狂犬病毒的医务人员应作预防接种。

    原则上于1、7、28日各肌注狂犬疫苗1.0ml，而后每1~3年加强免疫1次。

    (四)咬伤处理措施

    伤口处理和免疫预防是早期非常重要的治疗。

    ?分级 接触方式 暴露程度 处理原则

    ·分级：1级

    接触方式：有接触，但未受伤：

    1.接触或喂养动物；

    2.完好的皮肤被舔。

    暴露程度：无

    处理原则：确认接触方式可靠可不处理。

    ·分级：2级

    接触方式：受伤了，但没出血

    1.裸露的皮肤被轻咬；

    2.无出血的轻微抓伤或擦伤。

    暴露程度：轻度

    处理原则：

    1.立即处理伤口

    2.接种人用狂犬病疫苗

    ·分级：3级

    接触方式：出血的损伤或者粘膜接触动物唾液、血液及其它分泌物：

    1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤。

    2.破损皮肤被舔。

    3.粘膜被动物体液(血液、唾液等)污染。

    暴露程度：严重

    处理原则：

    1.立即处理伤口

    2.注射狂犬病人免疫球蛋白或抗狂犬病血清

    3.接种人用狂犬病疫苗

    ?十日观察法

    目前，世卫组织推荐“十日观察法”作为狂犬病防治的方法之一。

    这种方法可以排除一个人被传染狂犬病的可能性。

    被咬伤后注射疫苗，观察十天。

    10天后动物未发病死亡可停止注射，动物发病死亡继续注射疫苗。

    1伤口处理

    被犬咬伤后如何处理

    专家建议：被大咬伤后尽快就近进行伤口清洗。

    1.用20%的肥皂水或1%的新洁尔灭彻底清洗。

    2. 用清水洗净 。

    3.用2%-3%碘酒或75%酒精局部消毒。

    4.局部伤口原则上不缝合、不包扎、不涂软膏、不用粉剂以利伤口排毒。

    到医疗机构接受暴露后预防治疗。

    2狂犬疫苗：地鼠细胞培养疫苗。

    使用方法是：一般咬伤患者于0、3、7、14、30天各肌肉注射一安瓶疫苗。

    3抗狂犬病血清的应用：

    严重咬伤(头、面、颈、手指和多部位咬伤）或深度咬伤（大量出血、功能障碍或肌皮咬伤)。

    注射疫苗外，咬后8小时内注射抗狂犬病血清或狂犬病免疫球蛋白。

    剂量：40-100 U\/KG，伤口周围与底部浸润注射和肌肉注射。

    八、公共卫生安全

    1、犬咬伤后发病率15%-30%，越接近头、面部，发病率越高。

    2、农村发病率高于城市，青少年和儿童居多。

    3、可能接触狂犬病的从业人员，应该接受暴露前免疫接种，第0、7、28天各注射一剂疫苗，每两年加强一次。

    ·重点和难点

    重点：人狂犬病的预防措施

    难点：狂犬病的发病特点及人被犬咬伤后的处理措施

    ?思考题：

    1、犬狂犬病的发病过程及典型症状。

    2、人被犬咬伤后的正确处理措施有哪些？